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2016-08-27 0 Comments

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踩在道德、法律的灰階，一名年輕醫師發起台灣首個安樂死之旅代辦組織​ John還是住院醫師，但在醫療對疾病有所極限之事，已有體驗。（攝影／許 倩） 醫師天職是盡量找機會讓病人活下來，然而當病人死亡已難以避免、痛苦無法減輕，醫師能不能幫病人提早解脫？在台灣，安樂死尚未立法，但已有包括前主播傅達仁等多名個案，前往瑞士「尊嚴」（DIGNITAS）組織接受醫助自殺、提早結束無可逆的疾病折磨。現在，台灣也出現首個「瑞士安樂死顧問團隊」代辦組織，提供病家前往瑞士「死亡之旅」代辦諮詢服務，已協助5名病人進行申請、3人已取得許可；而該機構主要負責人之一，為一名年輕的急診醫師。 「我只是提供資訊，並不是在幫病人做決定。」這名「瑞士安樂死顧問團隊」的醫師負責人接受《報導者》獨家專訪時如此表示。在醫學倫理與不忍患者受苦之間，他為如何做此選擇？是否踩到台灣目前的倫理和法律紅線？ 剛值完急診大夜班，還是第二年住院醫師（R2）的John（化名）來到《報導者》，略顯疲憊地接受我們訪談。他是「瑞士安樂死顧問團隊」發起人，醫學經歷很「非典型」──原本學的是理工，畢業後投入職場當了幾年科技新貴，卻覺得科技業每個案子的工作流程太漫長，「像在提早養老了」，毅然重考大學轉行醫業，並且選擇投身時時刻刻都要果決與生命交鋒的急診科。 選擇走急診，「這裡可以盡力救可以救治的病人，把病人生命徵象穩定下來後送入病房，病人之後接受進一步處置後出院。而我覺得最困難的是，醫療有其極限，若疾病無法救治，醫病都可能陷入難以選擇的糾結，這在急診科比較不需面對，」他說。 一名住院醫師和5位死黨對「善終服務」的異想 「能不能想辦法讓我舒服一點？」病人痛苦的哀求，是John與夥伴成立台灣首個「瑞士安樂死顧問團隊」的觸發點。（攝影／許 倩） 「瑞士安樂死顧問團隊」是John與另外5個高中和大學死黨共同成立，6人團隊中，一半的成員是科技業工程師，另外則有老師和自己創業當老闆的，最初的構想，便來自John投入醫療體系後和死黨們的心情分享。 John在「PGY」（Post-Graduate Year，醫學系畢業後進入醫院裡的一般醫學訓練計畫）時期，曾在血液腫瘤科照顧癌症病人，看到很多病人心裡很掙扎，醫師希望病人接受治療，病人也想活下去，「但其實醫病雙方心裡都有數，以現在的醫療，已經沒有機會治癒了。」 當時儘管還只算「半個醫師」，初入醫療場域的John，經常面對來自病人痛苦哀求：「醫生，錢不是問題，能不能想辦法讓我舒服一點？」讓他特別揪心的是那些意識不清，還被插上鼻胃管、氣管內管、接上呼吸器的病人，「如果是我，不會希望那樣活著，」他說。 2018年6月，前體育主播傅達仁前往瑞士「尊嚴」組織（DIGNITAS）接受醫助自殺（physician-assisted suicide），引起關注。John認為，如果接受醫療已無法得到更好的品質，病家理應有另一個選項。他和死黨們聊起，大家都有同感，覺得台灣在安樂死尚未合法化下，民眾對「尊嚴」機構的資訊了解和實際上的需求，應會愈來愈多，要不要做些什麼來協助這些病家？ 他們決定分工合作，免費提供諮詢、協助患者準備資料、翻譯及填寫文件，申請成為「尊嚴」的會員，也陪同病人到瑞士面談（機票由病家負擔），評估符不符合接受醫助自殺的條件。實務上的定義，就是一種「代辦機構」。 2019年底，他們成立「瑞士安樂死顧問團隊」，成立Facebook粉專寫下：「當現代醫療無法扭轉疾病的頹勢，安樂死就是送給自己最棒的禮物」。 但John的醫師角色很微妙，既有現有醫學極限的認知，也有醫學倫理、甚至法規的限制，受訪時他不斷強調：「我們定位這件事在『做公益』服務，沒有收取代辦費用，我也沒有以醫師的角色介入。也就是，病人的疾病診斷和評估，都依他們原本就醫的醫療機構和醫師為主，我們只是提供他們去『尊嚴』的一些資訊服務。」因此，他在服務的醫院很低調，沒有人知道他投身這項「業外服務」。 「我只是提供資訊，讓找上門的病人多一個選擇，並非幫其做決定」 強調身心靈全人照顧的安寧療護，在台灣發展20年，仍是末期病人主要的選擇。圖為安寧病房必備的按摩浴缸，是舒適護理一環，讓無法自行沐浴或只能擦澡的末期病人享有更好的生活品質。（攝影／蘇威銘） 台灣已發展安寧療護超過20年，但John看到病人即使接受安寧療護、用嗎啡止痛，但仍然覺得痛苦。嗎啡愈用愈多，一直處在頭暈、昏睡的狀態，甚至不知自己現在是死是活，「他們不是痛、就是昏，只有短暫的清醒時間可以稍微享受當下，跟家人說說話。對我而言，這樣不算活著。」John認為。 對於提供協助安樂死的諮詢服務，他也掙扎過，畢竟醫學教育是在教他幫病人活下去，「可是生活品質同樣重要，」他說。後來他說服自己：「我只是提供資訊，讓病人多一個選擇，並不是在幫病人做決定。我也不會主動問我照顧的病人、向他們推廣，但是希望有需要的人上網搜尋就可以找到我們團隊。」 目前他已跟5位病人談過，大部分是癌症病人，他會看病歷，初步評估他們的健康狀態是不是符合醫助自殺的條件，「我只是初步了解他們的健康狀態，不涉及診斷和審核資格，也不是用醫師的身分做這件事。能不能接受醫助自殺，還是由『尊嚴』把關、審核，」他把諮詢和判定的工作切開，以此畫設自己心中醫學倫理的界線。他強調：「瑞士『尊嚴』的審核條件，是要有疾病末期、無法以藥物控制的疼痛或嚴重影響日常生活的程度，最終才能被核可、執行。」 曾有憂鬱症的病人跟團隊聯繫，雖然瑞士允許這類病人經評估後接受醫助自殺，「但我個人無法接受，畢竟他的身體狀態是好的。」也有早期胃癌的病人用電子郵件問他是否符合醫助自殺的資格，但因為病情還是早期，並沒有到無法治癒、痛苦難耐的程度，他評估應不符合資格，建議對方先申請加入「尊嚴」的會員。 該團隊已協助2名胃癌末期和1名多發性骨髓瘤的病人已經啟動「尊嚴」的「死亡之旅」流程，但因為COVID-19疫情的全球封境，雖然無法實際陪同病家前往瑞士，還沒有個案進入最後的「執行」階段。 「瑞士安樂死顧問團隊」除了協助處理繁瑣的流程和文件的翻譯，還有一些申請的「技巧」 。「我們會一直擔任資訊提供者的角色，有時候案主對於死亡的想法跟決定常常會改變，我 們也盡量希望做到讓案主可以在沒有外力影響的狀況下想清楚，真的想執行，再提供給他後 續資訊，」John強調。 「『尊嚴』最在意的是您的『動機』，是不是真的出自己病人本身的意願，有沒有被他人教唆、慫恿，像是因爭奪家產而由家人迫使下進行安樂死？」John說，他們的團隊也會進行訪查，確認是否真是出於病人本身的選擇，才建議和指導，如何寫「生平」自傳。 John曾陪過一名胃癌病人去瑞士面談，這是一名中部傳產業老闆，癌症已無法手術、只能化療，但每回化療後都痛苦不堪，當嚐盡各種傳統或另類療法知道疾病無可回復，開始接受生命僅剩最後一哩路，逐漸看開，回顧自己呼風喚雨、事業有成的一生，覺得「也算活夠了」，便果決選擇進入「尊嚴」，少點折磨和痛苦，家人也尊重這位一家之主的決定。 「陪同他去『尊嚴』面談時，就像在聊天一樣，」John提到，第一次面談的重點在了解申請者的生平、家庭關係及健康狀況；第二次面談比較著重內心層面，比如動機（為什麼想接受醫助自殺）、申請者是否有自主的判斷能力、是否出於自願。 事實上，「尊嚴」機構並不接受代辦服務，但面談時，他們並沒有查核陪同者的身分。John當時是以「家屬」名義陪同。 「尊嚴」台灣籍會員，2年內翻倍 近2年多來，「尊嚴」的台灣籍會員數將近翻倍，安樂死諮詢、代辦會出現，是因為看到病人 端的需求。 75歲的馬奶奶兩年前因為腦瘤開刀，手術時傷及神經，造成右半身70％失能，手腳無力、會發抖，復健後沒有明顯改善；不能自主進食，裝上了鼻胃管；無法說話，只能用寫字簡單表達；連口水也沒辦法吞，做了氣切，不時需要抽痰，以免引發肺炎。 她曾簽過DNR（預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書），表達如果到了生命末期，不接受維生醫療。家人也尊重媽媽想善終的心願，但醫師判定馬奶奶的狀態其實並不屬於「末期」疾病的定義，無法接受安寧療護、更不能撤除維生設備。儘管《病人自主權利法》已實施，但她並沒有在健康時完成ACP（ Advance Care Planning，預立醫療照護諮商）、簽署AD（Advance Decision，預立醫療決定書），所以這部法律也沒辦法幫她善終。 馬奶奶意識清楚，多次寫字表達希望能像前體育主播傅達仁一樣到瑞士接受安樂死。「如果不是請了24小時看護，哥哥也加入照顧，媽媽應該已經想辦法自殺了，」她的兒子馬先生說。每個月的看護費用超過6萬元，經濟重擔落在他一人身上。家人試圖說服媽媽放棄想死的念頭，擔心她是因為不想讓孩子承擔照顧重任而選擇死亡，但她意志堅定。 「台灣現在的醫療體制已經幫不上媽媽什麼了。安樂死是不得不的選擇。如果我變成這樣，也會想接受安樂死。」他說。 馬先生為順從母親的善終意願，向「瑞士安樂死顧問團隊」求助，目前已完成「尊嚴」組織的會員註冊，正等待到瑞士面談。不過馬奶奶10多年來一直有憂鬱症、躁鬱症，不確定最後能不能通過面談，「我們願意盡力幫她完成心願。我也期待台灣早日有相關法案，」馬先生說。 專訪瑞士「尊嚴」組織：比起代辦死亡之旅，不如在地倡議、推動立法 《報導者》3年曾越洋專訪「尊嚴」董事路雷（Silvan Luley），此次再度發信採訪「尊嚴 」，取得他們對台灣出現「代辦」服務的看法，他們的回覆如下： 「『尊嚴』的全名是“Dignitas - To live with dignity - To die with dignity”，不是醫療機構、是一個倡導尊嚴生存也尊嚴死亡的非營利組織，這裡沒有醫師、護理師，也沒有病房或設施供病人住院接受治療或照顧。有些錯誤的『標籤』，誤導一些絕望的人以為這裡提供安寧療護，沒有事先通知就過來，這種情形我們通常不會接受，只能請他們回家。 「『尊嚴』提供醫助自殺、由病人自己服下致命藥物，非由醫師注射致命藥劑的『安樂死』，不論自願或非自願安樂死，在瑞士都是違法的。而醫助自殺必須先經過評估，確認病人有完整的判斷力、經深思熟慮、做充分準備後才執行。 「不過，『尊嚴』在台灣或世界各地都沒有設辦事處或派駐代表，如果有人或公司在做這些事，那是他們個人的選擇。協助受苦的人是好事，因為他們需要也應該得到幫助、支持、愛與照顧。 「但這些提供『代辦』服務的個人或公司最應該做的是，協助自己國家的國會代表為生命末期的選擇制定好的法律，包括預立照顧計畫、安寧緩和醫療、陪伴走向死亡的人、醫助自殺與自殺防治，如同『尊嚴』一直在做的。這樣台灣民眾就可以在家鄉得到照顧，不再需要遠赴瑞士。」 醫者代辦死亡之旅：法律的灰色地帶、道德的矛盾交雜 法律?生命?道德都有灰色地帶，成為善終選項最艱難的判斷。（攝影／余志偉） 目前實際經由「瑞士安樂死顧問團隊」協助取得會員資格及許可的5名病人，都是透過團隊成員的親友介紹。John很明白，他醫師的身分，將在這項服務上，受到挑戰，「如果是透過網路來尋求協助的人，我不會透露我醫師的身分，也不希望醫師的身分跟我做的事連結。」 因為台灣目前沒有明確的相關規定，法律處在灰色地帶，John說，「我們問過律師，律師認為單純代辦並沒有違法，但我們在粉絲專頁上還是不會寫『代辦』、『協助』，跟病人聯絡時，也不會寫『接下來我們要幫你辦  』，而是寫『接下來你需要提供  』，我們也會讓病人親筆寫意願書，以免遭到家屬反對。」 John強調，「我們並沒有收取代辦費用，僅是在陪同前往瑞士時，由病家負擔陪同者的機票 和旅費而已。」 衛福部次長石崇良說，需要進一步釐清這位醫師及這個顧問團隊的實際行為，是否涉及《醫療法》、《醫師法》等法規的規範。他們的（代辦）行為發生在國內，仍要受國內法規的約束，就像《人體器官移植條例》禁止器官仲介、買賣，即使去國外移植，但仲介的行為發生在國內，還是違法，「如果有人舉發這個團隊或他們刊登廣告，醫事司就會處理。」 法律代辦「死亡之旅」不僅落入法律的灰階，在醫學倫理上也是道難解的題。 「安樂死顧問團隊做的事合不合倫理？我不知道  」台中榮總緩和療護病房主任黃曉峰認為，提供訊息符合倫理，每個決定應該都是在知道它的好處和壞處後再決定，而不是因為激動、資訊尚未完備就決定。醫療選擇攸關生命，「一定要仔細想，什麼選擇最符合自己的價值觀。」 黃曉峰認為，每個提出安樂死需求的人，都應該得到良好的醫療照顧，其中包含良好的安寧療護。「所以末期病人接受安樂死時是心平氣和的，而不是實在沒辦法才走這條路。」 「不清楚代辦者怎麼跟病人做諮詢，」台灣安寧緩和醫學學會祕書長、台大醫院家庭醫學部主治醫師彭仁奎說，「他的態度是中立、單純提供資訊讓病人自己決定，還是正面肯定安樂死，或者各種明示、暗示、肢體語言，都會影響病人的決定。」 彭仁奎舉例，比如，如果對方和病人說，「你很痛苦，我支持你的決定」、「我前面接觸的案例，最後都用安樂死很平順地走了」，話語是有力量的，會引導病患做出決定，「但不見得是病人心裡真正的想法。」 我們詢問John，他願意協助病患去瑞士「尊嚴」接受醫助自殺，如果將來台灣安樂死或醫助自殺合法，他願不願投入直接的安樂死工作、為末期病人開立死亡處方箋（致命的藥劑），讓病人結束生命？ 「道德上太難了！我應該不會做！」John丟出了讓我們意外的答案。他的解釋是，「我的初衷是提供患者不同的選擇。如果這件事在台灣合法，就不需要我來做了。」 John的矛盾，其實正反映出，選擇化解生命的痛苦、與終結痛苦的生命，兩者看似相似、實則迴異，這正是安樂死合法化最困難的核心。 安樂死立法浪潮背後，隱含的經濟衰退與高齡化問題 2019年立法院一讀通過《尊嚴善終法》草案，不只在台灣，近年歐美各國興起一波波安樂死立法熱潮。 馬偕醫院安寧療護教育示範中心主任方俊凱指出，國外研究發現，一些國家通過安樂死相關法案，跟當地貨幣貶值有關。2015年加拿大提出協助死亡相關法案，當時輿論幾乎一面倒反對，但2016年加幣貶至低點，法案就通過了；澳幣從2017年開始貶值，後來維多利亞省就通過了安樂死相關法案；2019年剛通過相關法案的紐西蘭也有類似情形。 「經濟發展衰退、貨幣貶值，醫療照顧的支出成為一大負擔，就先被犧牲。當經濟考量大於生命價值，病人可能是迫於經濟壓力而選擇提早死亡，這不是真正的自主」方俊凱認為。 長庚大學醫學系人文及社會學科副教授林雅萍指出，愈來愈多國家將安樂死（或醫助自殺）合法化，這跟高齡化趨勢相關，但不能說是為了解決高齡化問題。「我基本上不會將安樂死合法化與解決高齡化問題直接相關。安樂死議題的關鍵是『人如何面對生命與苦痛』。」 「安樂死三個字承載了許多想像，好像死亡即是解脫，一了百了，其實並沒有那麼容易，」林雅萍說，從尊重人權的角度來看，人有權利決定自己要如何活到生命的最後，經過深思熟慮、與重要關係人互相傾聽、對話，以符合自己意願的方式，有尊嚴地死亡。 當我們談「安樂死」，我們談的是什麼？ 討論死亡，其實是在討論「我要用什麼方式『活』到最後一刻」。（攝影／余志偉） 「我們究竟想要與應該要追求、守護與落實的價值是什麼？談死亡或安樂死，其實是在討論如何活著，而不是以追求死亡為目的；重點在『我要用什麼方式活到最後一刻』，而這個方式符不符合我的價值觀、生命觀。如果生命已痛苦不堪，對自己沒有任何意義、益處，還要不要活下去？能不能用有尊嚴的方式死亡？」 林雅萍認為，安樂死議題可以從不同層次來討論：安樂死合不合法、合不合倫理？ 如果社會可以接受安樂死，要如何設計制度？討論執行安樂死的要件與範限，例如年齡、疾病與受苦的類型。 比如，安樂死的要件通常包括「痛苦難以忍受」與「疾病無法治癒」，可以討論，除了身體上的痛苦，精神、心理上的痛苦算不算？我們有什麼樣的權力評判哪一種痛苦更真確？精神疾病是不治之症嗎？要如何評估他們的心智狀態足以做自主的理性判斷？誰能評判？如何評判？ 她指出，有些國家，例如比利時，已經允許未成年人接受安樂死，甚至開始討論社會受苦（social suffering）與存在受苦（existential suffering）（沒有生理或心理上的疾病，而是孤獨、厭世、苦於生命意義的虛無）能不能接受安樂死。「這或許是進步的，代表這個社會較全面地關照生命，而不是只有肉體活著、沒有生病就好，心理、社會、精神、靈性層面同樣重要。」 但她認為，不應把安樂死或醫助自殺視為高齡問題的解方。「我們還是應該發展好的醫療、社福、長照制度，確保民眾不是因為得不到好的照顧、負擔不起醫療照護費用而選擇死亡。」 交通大學科技法律研究所教授兼所長陳鋕雄則提醒，台灣未來如果討論安樂死相關立法，要注意： 1. 如何確認病人的自主意願：什麼叫自主意願？當病人極度痛苦，雖然仍是清醒的，但是 否還有自主意志？會不會因為顧慮家人的照護負擔而選擇盡快結束生命？他真正的意願會不會隱藏在心中沒有表達？ 因此需要多次詢問病人的意願，並且相隔一段時間（因想法可能改變），不能有家人在場（以免病人顧慮家屬而沒講真心話），盡量讓病人表達自主意願。 2. 是否處於無法治癒的狀態：疾病是否無法治癒，有時難以判斷，會不會讓還有治癒希望 、不該死的人死了？比如重度憂鬱症。因此必須經由嚴謹的程序來判定。 「法律就像軟體，要測試軟體能不能順利運作，就是把bug（錯誤）丟進去，看看會不會影響結果，」陳鋕雄建議，台灣如果要制定協助死亡相關法案，可以將歐美引起爭議的案件拿出來討論，比如憂鬱症或精神病患接受安樂死或醫助自殺，如果台灣不能接受，可以試著套用進法律，看看是否能避免這些人被「錯殺」。也就是透過法律設計，避免倫理爭議和社會不能接受的結果。 打開潘朵拉的盒子前，要準備周延 「潘朵拉的盒子沒打開之前，常常以為裡面的東西很美好，可是打開後會不會發現其實是噩夢？」石崇良比喻，「安樂死涉及醫療、法律、倫理等多面向，不能只看少數幾個案例，就認為它很美好、可以解決所有問題，必須充分討論。」 他說，如果將來立法院有相關提案，必須討論：立法的必要性是什麼？台灣已有《安寧緩和醫療條例》、《病人自主權利法》，還有哪些不能解決的問題？如果通過相關法律，民眾會不會因為負擔不起醫療支出而選擇死亡，變成弱勢者的悲歌？「立法的初衷是良善的，希望病人善終，但如果設計得不夠周延，可能會帶來災難。」 方俊凱認為，從去年通過一讀的《尊嚴善終法》草案，用「尊嚴善終」這麼廣泛的詞彙「包裝」安樂死就知道，台灣談安樂死還太早。「等社會大眾可以接受《醫助自殺法》、《醫助死亡法》這麼直白的法案名稱，大家可以自然地討論這件事，時機就成熟了。」 不過，可以預見，當COVID-19疫情緩解、國際邊境全面解鎖後，跨國到瑞士尋求安樂死門票的人，或許仍會持續增加。「尊嚴」機構本身的收費大約30、40萬元，還不包含機票和旅費，「我們接到的諮詢者都是經濟條件較好的家庭，這似乎讓善終也有『階級』；如果有一天，在台灣就能有安樂死的選擇，也能打破這樣的階級化。」John提出支持安樂死立法的另一個觀點。 安樂死聲明書(英文) ※本文為《報導者》與自由亞洲電台（RFA）中文部共同製作。 Copyright c  2021 The Reporter. 完整新聞連結 (或短網址): https://www.twreporter.org/a/good-death-myth-physician-assisted-suicide-agent 2胎, 二胎, 二胎代書, 二胎利率, 二胎房貸, 二胎貸款, 信用貸款, 信貸, 借錢指南, 土地貸款, 小額信貸, 建地貸款, 房屋二胎, 房屋貸款, 房貸二胎, 房貸增貸, 民間二胎, 貸款, 農地借錢 , 臺北2胎, 二胎, 二胎代書, 二胎利率, 二胎房貸, 二胎貸款, 信用貸款, 信貸, 借錢指南, 土地貸款, 小額信貸, 建地貸款, 房屋二胎, 房屋貸款, 房貸二胎, 房貸增貸, 民間二胎, 貸款, 農地借錢